व्यवसायिक उखु खेती कार्यक्रमको आवेदन फारम 2083-84

मिम िः 208३/ / श्रीिान ् कार्ाालर् प्रिखु ज्र्ू, कृषि ज्ञान केन्द्र, िहोत्तरी । षििर् : व्र्िसाषर्क उख ु खे ी कार्क्रा िको लामि आिेदन सम्बन्द्धिा। प्रस् ु षििर्िा कृषि ज्ञान केन्द्र, िहोत्तरीबाट मिम २०८३/0७/12 ि े प्रकाशि सािजा मनक सूचना बिोशजि पमसलका आिश्र्क कािजा सषह व्र्िसाषर्क उख ु खे ी कार्क्रा ि संचालन िन ा इच्छुक भएकोले र्ो मनिेदन पेि िरेको छु/छौं । र्स कार्क्रा िको संचालन नम्स ा र प्रकाशि सूचना पूर् ा रुपिा बझु ेको छु/छौँ र सोही अनसु ार सहि छु । मनिेदन साथ संलग्न कािजा था षििरर्हरु ठिक सााँचो हो, फरक परे कानून बिोशजि सहाँलु ा/बझु ाँलु ा । मनिेदक : .… नाििः……………………………………… दार्ााँ बााँर्ा … … िेिानािः……………………………………. … … … ना.प्र.प.नं. ………………………………… … … िः र प्र्ान नं.: ………………………………….. क्ष ा स् पद : …………………………………..….. ह पम /पशिको नाििः……………………………... बिु ाको नाििः ………………………………… संस्थाको नाि/ छाप बाजेको नाििः…………………………………. सम्पका निः…………………………………….. ससरु ा-बिु ाको नाि ( िषहलाको हकिा)……...................................................... मनिेदन साथ संलग्न हनु ु पने आिश्र्क कािजा हरु : १. कृषि ज्ञान केन्द्रले मनठदाष्ट िरेको आिेदन फारि । २. कृिकको नािररक ा प्रिार् पत्रको स्िर्ं प्रिाशर् प्रम मलपी । 3. कृषि फि/ा कृिक सिूह/कृषि सहकारी/उद्यिीहरुको हकिा द ाा नषिकरर्, स्थार्ी लेखा नं. र २०८२/८३ को कर चक्तु ा भएको प्रिार्पत्रको स्िर्ं प्रिाशर् प्रम मलपी। 4. सिूह/सहकारी संस्था/साझेदारी फाि ा था कम्पनीको हकिा आिदे न िन ा अशत र्ारी प्राप्त प्रम मनमधको नािररक ा प्रिार्पत्रको स्िर्ं प्रिाशर् प्रम मलपी था अशत र्ारी पत्र था संचालक समिम को नािररक ा प्रिार् पत्रको प्रम मलपी र आर्ोजना प्रस् ाि िने सम्बन्द्धिा कार्का ाररर्ीको मनर्र्ा को स्िर्ं प्रिाशर् प्रम मलपी । 5. कार्क्रा ि सन्द्चालनको लामि आिश्र्क न्द्र्नु ि जग्िाको हकिा क्षेत्रफलको जग्िा धनी प्रिार् पत्र (लालपजु ाा) र मनजको नािररक ाको को स्पष्ट स्िर्ं-प्रिाशर् प्रम मलपी िा मलजिा मलएको अिस्थािा जग्िा धनीको प्रिार्पत्र (लालपजु ाा) र नािररक ाको प्रम मलषप था जग्िाको कम् ीिा ५ ििका ो करारनािा पत्रको स्पष्ट स्िर्ं-प्रिाशर् प्रम मलपी । ( कुनै एक कोिािा ✓ लिाउन)े ६. सिान प्रकृम को कार्का ो लामि र्स मनकार् िा अन्द्र् कुन ै मनकार्बाट र्स िि ा िा षिि २ िि ा मभत्र अनदु ान नमलएको स्ि- घोिर्ा पत्र । ७. सम्बशन्द्ध िडा कार्ाालर् िा स्थानीर् हको कृषि िाखाको आर्ोजना सञ्चालनको लामि मसफाररस ।प्रस् ािको षििरर् १) लाभग्राही (कृिक/कृषि फि/ा कृिक सिूह/कृषि सहकारी/उद्यिी) को नाि............................................. शजल्ला: िहोत्तरी न.पा./िा.पा. .............................. िाउाँ/टोल ..................... १. आिेदक िा सम्पका व्र्शक्त था आर्ोजनाको संशक्षप्त षििरर्िः १. प्रस् ाि पेि िरेको कार्ाालर् श्री कृषि ज्ञान केन्द्र, िहोत्तरी २. प्रस् ािकको नाि र िेिाना ३. सम्पका व्र्शक्तको नाि सम्पका िोबाईल नं. ४. र ईिेल प्रस् ािकको षकमसि (कृिक, कृषि ५. फि,ा कृिक सिहु , कृषि सहकारी, उद्मिी आदी उल्लेख िने ) आर्ोजना सञ्चालन िन ा िाि िरेको ६. कुल रकि (लाि ईषष्टिेट अनसु ार) जनसहभामि ा िाफा उपलब्ध ७. िराउने सहभामि ा प्रम ि ८. जनसहभामि ा िाफा उपलब्ध िराउने रकि २. उख ु बालीको षििरर् क .सं. जा लिाएको लिाउने िा थप लाभाशन्द्ि उत्पादन कैषफर् क्षेत्रफल षिस् ार क्षेत्रफल कृिक संतर्ा १ २ ३ ४ जम्िा ३. कार्क्रा ििा सहभािी कृिकको षििरर्िः- खे ी िने घर जग्िाको क्र.सं. नाि िेिाना जग्िाको पररिार सम्पका नं. कैषफर् षक.नं. क्षेत्रफल संतर्ा १ २ ३ ४५ ६ ७ 8 9 10 ➢ सिहु /सहकारीको हकिा जम्िा सहभािी कृिक संतर्ा-....................(परुु ि-........., िषहला- ............, दमल - .........., आठदिासी/जनजा ी-............. अन्द्र्............) ४. र्स भन्द्दा पषहले र्स् ो कार्क्रा िको लामि कुनै संस्थाबाट अनदु ान प्राप्त भएको छ/छैनिः अनदु ान प्राप्त भएको छ भने सोको षििरर्िः कुन संस्था बाट प्राप्त मस.नं. अनदु ान प्राप्त िरेको िि ा के को लामि प्राप्त भएको कम रकि भएको 1. 2. ५. प्रस् ाषि कार्क्रा ि संचालनको उद्देश्र्, औशचत्र् र आिश्र्क ा- ६. प्रस् ाषि षक्रर्ाकलापहरुको अनिु ामन लाि इषष्टिेटिः- प्रस् ाषि षक्रर्ाकलापको लाि खच ा (इशस्टिेट) रकि जम्िा कार्ाालर्ले उपभोक्ताले क्र.सं. षक्रर्ाकलाप षििरर् ईकाइ पररिार् दर रकि व्र्होने व्र्होने रकि साना मसाँचाई व्र्िस्थापन 1 2 3 जम्िा र्ान्द्त्रीकरर् /कष्टि हार्ररङ्ग 1 2 3 4 5६ ७ ८ जम्िा रु घसु िु ा बाली प्रिर्द्ना 1 2 3 4 जम्िा 7. अन्द्र् कुनै कुरा भए खलु ाउने- ८. कार्क्रा ि संचालनको लामि मनजको प्रस् ाि छनौट प्रकृर्ािा संलग्न िरर ठदन ु हनु मसफारीस साथ अनरु ोध िदाछु भनी मसफारीस िने कृषि षिकास िाखाको किचा ारी/िडाध्र्क्षकोिः नाि............................... दस् ख ...................पद.................. ÷ िा.पा. न.पा.......................िोिाइलनं............................मिम .....................कार्ाालर्को छाप................... (नोट: मनिेदन साथ संलग्न कािजा था षििरर्हरु ठिक सााँचो हो, फरक परे कानून बिोशजि सहलाँु ा बझु लाँु ा।) मनिेदक कृिक/ संस्थाको प्रम मनधी को रेखात्िक छाप - हस् ाक्षरिः द ा र् ा ाँ बार्ााँ कृिक/प्रम मनमधको नाििः संस्थाको नाििः सम्पका नं. िेिानािः संस्थाको छापिः