बीउ विजन आत्मनिर्भर कार्यक्रमको आवेदन फारम 2083-84

अनसु ूची – 2 बुँदु ा ४(१) सुँग सम्बन्धीत बीउ विजन आत्मननर्रभ कार्क्रभ मका लानग आिेदकले पशे गने ननिेदन नमनत: २०८३/…….../……. श्रीमान ् प्रमखु ज्र्ू, कृवि ज्ञान केन्र , महोत्तरी। वििर् : बीउ विजन आत्मननर्रभ कार्क्रभ मको लानग अनदु ान सहर्ोग सम्बन्धमा प्रस्ततु वििर्मा त्र्स केन्रबाट नमनत 208३/07/12 मा सूचना र्ए अनसु ार बीउ विजन आत्मननर्रभ कार्क्रभ म सञ्चालनका लानग र्सैसाथ संलग्न प्रस्तािमा उल्लेख र्ए अनसु ार सो कार्क्रभ म संचालन लानग जम्मा रु.....................................अक्षरेवप रु. .......................................................................................... को कार्र्भ ोजना तर्ार गरी अन्र् आिश्र्क कागजातहरु सवहत ननर्मानसु ार अनदु ान सहर्ोग पाउनको लानग र्ो ननिेदन पेश गरेको व्र्होरा अनरु ोध गदभछु/गदभछौँ। साथै तपनसल अनसु ारका कागजातहरु र्सै ननिेदन साथ पेश गरेको व्र्होरा अनरु ोध गदभछु/गदभछौँ। संलग्न कागजातहरु १. ननिेदन र नागररकताको प्रनतनलवप। २. संस्था/कम्पनी दताभको गत आ.ि. सम्म निीकरण र्एको प्रमाण पत्रको प्रनतनलवप। ३. मूल/प्रमाणणत/उन्नत बीउ नबजन उत्पादन तथा बजारीकरणको लानग प्राप्त ईजाजतपत्रको प्रनतनलपी ४. पान/भ्र्ाट दताभ प्रमाण पत्रको प्रनतनलवप। एक ििर्भ न्दा परु ानो कम्पनीको हकमा कर चक्तु ा प्रमाण पत्रको प्रनतनलवप र लेखा परीक्षण प्रनतिेदन। ५. जनमनको स्िानमत्ि संस्था/कम्पनी/प्रोप्राइटरको नाममा रहेको लालपजु ाभको प्रमाणणत प्रनतनलवप। ६. स्थानीर् तहको नसफाररस, ७. लार्ाणन्ित िगकभ ो बीउ विजनको क्षेत्रमा अनर्ु ि, ८. आिेदक संस्थाले गन भु पने बैंकको कजाभ लगानीको सनुनणितता पत्र िा आफै सक्षम र्एको अिस्थामा बैंक खाताको स्टेटमेन्टको प्रनतनलवप, ९. अनसु ूणच-३ बमोणजमको प्रस्ताि ननिदे क हस्ताक्षर: नाम: संस्थाको नाम: ठेगाना: मोबाईल नं: छाप: 1अनसु ूची – 3 बदुँु ा ४(१) र ५(3) सुँग सम्बणन्धत प्रस्तािको वििरण १) लार्ग्राहीको नाम : ...................................................... आिेदक संस्था/समूह/फम/भ कम्पनीको नाम: .................................................. संस्थाको प्रकार: ☐ कृवि सहकारी ☐ कृिक समूह ☐ कृवि फम भ ☐ कम्पनी ☐ उद्योग ठेगाना : ...................................................... णजल्ला : ...................................................... न.पा./गा.पा. : ...................................................... गाउुँ/टोल : ...................................................... जग्गाको क्षेत्रफल : .................... कठ्ठा/नबघा/हेक्टर जग्गाको स्िानमत्ि: ☐ आफ्नै ☐ र्ाडा/नलज ☐ अन्र् ................... नसुँचाइको अिस्था: ☐ ििाभमा आधाररत ☐ नसुँणचत ☐ आंणशक नसुँणचत २) कार्क्रभ मको नाम : बीउ विजन आत्मननर्रभ कार्क्रभ म ३) कार्क्रभ म स्थल णजल्ला : महोत्तरी न.पा./गा.पा : ................................... िडा नं.: .........गाउुँ/टोल: ......................... ४) कार्क्रभ म प्रारम्र् हनु े नमनत : 2083/....../ ५) कार्क्रभ म सम्पन्न हनु े नमनत :208.../......./....... ६) बीउ विजन उत्पादन तथा प्रशोधनका लानग बालीको वििरण क्र.सं. बाली लगाएको लगाउने िा थप बीउको िग भ सहर्ागी कृिक उत्पादकत्ि कैवफर्त तथा क्षेत्रफल विस्तार मूल/प्रमाणणत/उन्नत संख्र्ा जात (हे.) क्षेत्रफल (हे.) (उत्पादन) १ २ ३ ४ ५ ७) संस्थाको वित्तीर् वििरण 7.१ स्थीर पूजुँ ी रु. ...................................................... 7.२ कार्शभ ील पूजुँ ी रु. ...................................................... 7.३ कार्क्रभ म खच भ रु. ...................................................... 2८) लार्ग्राहीले माग गने वक्रर्ाकलापहरु : क्र.स. वक्रर्ाकलापहरु क्षमता कुल अनमु ाननत माग गररएको आिेदकको लागत (रू.) अनदु ान (रु.) र्ोगदान (रु.) १ २ ३ ४ ५ ९) लार्ग्राहीले व्र्होने लागत प्रनतशत : ...................................................... १०) नेपाल सरकारको अन्र् ननकार्बाट वित्तीर् सहर्ोग प्राप्त गरेको िा प्राप्त गन भ आिेदन ददएको र्ए खलु ाउने: ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ११) प्रस्तावित उत्पादन स्थलमा पूिाभधारको णस्थनत (√ णचन्ह लगाउनहु ोस) विद्यतु नसचुँ ाइ पक्की सडक कच्ची सडक १२) प्रस्तावित प्रशोधन स्थलमा पूिाभधारको णस्थनत (√ णचन्ह लगाउनहु ोस) विद्यतु पक्की सडक कच्ची सडक बीउ सकु ाउन ेखला/स्थान बीउ प्रशोधन गने स्थान/र्िन बीउ र्ण्डारण गने गोदाम बीउ प्र्ाकेणजङ तथा नसलबन्दी सवुिधा घेराबारको व्र्िस्था १३) र्ौनतक णस्थनत : आफ्नै र्िन र्ाडाको घर १४) संस्थागत सशु ासनको णस्थनत: सञ्चालक सनमनतको बैठक ननर्नमत छ छैन 3िाविकभ साधारण सर्ा ननर्नमत छ छैन लेखा परीक्षण ननर्नमत छ छैन संघहरुमा आबद्धता छ छैन कार्सभ ञ्चालन ननर्मािली छ छैन छ र्न े कनतिटा: आर्ोजना सम्र्ाव्र्ता अध्र्र्न छ छैन १५) बीउ उत्पादन क्षेत्रको अिस्था: क) क्लष्टर ख) क्लष्टरमा नर्एको १६) अन्र् कुनै कुरा र्ए खुलाउने : ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................. ननिेदक हस्ताक्षर नाम, थर: संस्थाको नामः ठेगाना: नमनत सम्पकभ नं. संस्थाको छाप: 4