कृषि विकास कार्यक्रमहरु (तरकारी, पुष्प, मखान, च्याउ, रैथाने बाली, हरुवा चरुवा)को आवेदन फारम 2083-84

मिम िः 208३/ / श्रीिान ् कार्ाालर् प्रिखु ज्र्ू, कृषि ज्ञान केन्द्र, िहोत्तरी । षििर् : …………………………………................................ कार्क्रा ििा सहभागी गराई पाउँ । प्रस् ु षििर्िा कृषि ज्ञान केन्द्र, िहोत्तरीबाट मिम २०८३/0७/12 ग े प्रकाशि सािजा मनक सूचना बिोशजि पमसलका आिश्र्क कागजा सषह ................................................................................................... कार्क्रा ि संचालन गन ा इच्छुक भएकोले र्ो मनिेदन पेि गरेको छु/छौं । र्स कार्क्रा िको संचालन नर्मस ा र प्रकाशि सूचना पूर् ा रुपिा बझु ेको छु/छौँ र सोही अनसु ार सहि छु । मनिेदन साथ संलग्न कागजा था षििरर्हरु ठिक साँचो हो, फरक परे कानून बिोशजि सहँलु ा बझु ँलु ा । मनिेदक : नाििः………………………………….. दार्ाँ बाँर्ा िेगानािः………………………………….. ना.प्र.प.नं. ………………………………….. .… … प्र्ान नं.: ………………………………….. … … … पद : …………………………………..….. … … … पम /पशिको नाििः…………………………………. िः र क्ष ा बबु ाको/ससरु ा-बबु ाको नाििः ………………… स् ह बाजेको नाििः…………………………………. संस्थाको नाि र सर्मपका नं. : ………………………………….. छाप : षििाषह िषहलाको हकिा ससरु ा-बिु ाको नाििः…………………….………… मनिेदन साथ संलग्न हनु ु पने आिश्र्क कागजा हरु : १. कृषि ज्ञान केन्द्रले मनठदाष्ट गरेको आिेदन फारि । २. कृिकको नागररक ा प्रिार् पत्रको स्िर्ं प्रिाशर् प्रम मलपी । 3. कृषि फि/ा कृिक सिूह/कृषि सहकारी/उद्यिीहरुको हकिा द ाा नषिकरर्, स्थार्ी लेखा नं. र २०८२/८३ को कर चक्तु ा/र्मर्ाद थप भएको प्रिार्पत्रको स्िर्ं प्रिाशर् प्रम मलपी । 4. सिूह/सहकारी संस्था/साझेदारी फाि ा था कर्मपनीको हकिा आिेदन गन ा अशत र्ारी प्राप्त प्रम मनमिको नागररक ा प्रिार्पत्रको स्िर्ं प्रिाशर् प्रम मलपी था अशत र्ारी पत्र था संचालक समिम को नागररक ा प्रिार् पत्रको प्रम मलपी र आर्ोजना प्रस् ाि गने सर्मबन्द्ििा कार्का ाररर्ीको मनर्र्ा को स्िर्ं प्रिाशर् प्रम मलपी । 5. कार्क्रा ि सन्द्चालनको लामग आिश्र्क न्द्र्नु ि जग्गाको हकिा क्षेत्रफलको जग्गा िनी प्रिार् पत्र (लालपजु ाा) र मनजको नागररक ाको स्पष्ट स्िर्ं-प्रिाशर् प्रम मलपी िा मलजिा मलएको अिस्थािा जग्गा िनीको प्रिार्पत्र (लालपजु ा)ा र नागररक ाको प्रम मलषप था जग्गाको कर्म ीिा ५ ििका ो िडा कार्ाालर्बाट प्रिाशर् करारनािा पत्रको स्पष्ट स्िर्ं-प्रिाशर् प्रम मलपी ।( कुन ै एक कोिािा ✓ लगाउने) ६. सिान प्रकृम को कार्का ो लामग र्स मनकार् िा अन्द्र् कुनै मनकार्बाट र्स िि ा िा षिग २ िि ा मभत्र अनदु ान नमलएको स्ि-घोिर्ा पत्र । ७. सर्मिशन्द्ि िडा कार्ाालर् िा स्थानीर् हको कृषि िाखाको आर्ोजना सञ्चालनको लामग मसफाररस ।आर्ोजना प्रस् ाि फारि आ.ि. :- २०८३/८४ कार्क्रा िको नाििः .............................................................................................................. कार्क्रा ि संचालन हनु े स्थान/िेगानािः शजल्ला ........................ स्थानीर् हको नाि ......................... िडा ............. गाउँ/टोल ........................ बालीको नाििः ....................................... क्षेत्रफलिः ........................... १. आिेदक िा सर्मपका व्र्शक्त था आर्ोजनाको संशक्षप्त षििरर्िः १ प्रस् ाि पेि गरेको कार्ाालर् श्री कृषि ज्ञान केन्द्र, िहोत्तरी २ प्रस् ािकको नाि र िेगाना ३ सर्मपका व्र्शक्तको नाि ४ सर्मपका िोबाईल नं. र ईिेल प्रस् ािकको षकमसि (कृिक, कृषि फि,ा कृिक ५ सिहु , कृषि सहकारी, उद्मिी आदी उल्लेख गने ) ६ आर्ोजना सञ्चालन गन ा िाग गरेको कुल रकि (लााग ईषष्टिेट अनसु ार) जनसहभामग ा िाफा उपलब्ि गराउने ७ सहभामग ा प्रम ि ८ जनसहभामग ा िाफा उपलब्ि गराउने रकि २. कार्क्रा ििा सहभागी कृिकको षििरर्िः- क्र खे ी गने घर जग्गाको .सं नाि िेगाना जग्गाको पररिार सर्मपका नं. कैषफर् षक.नं. . क्षेत्रफल संतर्ा १ २ ३ ४ ५ ६ ७ 8 9 1 0 ➢ सिहु /सहकारीको हकिा जर्मिा सहभागी कृिक संतर्ा-....................(परुु ि-........., िषहला- ............, दमल - .........., आठदिासी/जनजा ी-.............)३. र्स भन्द्दा पषहले र्स् ो कार्क्रा िको लामग कुनै संस्थाबाट अनदु ान प्राप्त भएको छ/छैनिः अनदु ान प्राप्त भएको छ भने सोको षििरर्िः कुन संस्था बाट प्राप्त मस.नं. अनदु ान प्राप्त गरेको िि ा के को लामग प्राप्त भएको कम रकि भएको 1. 2. ४. प्रस् ाषि कार्क्रा ि संचालनको उद्देश्र्, औशचत्र् र आिश्र्क ा- ५. प्रस् ाषि षक्रर्ाकलापहरुको अनिु ामन लाग इषष्टिेटिः- प्रस् ाषि षक्रर्ाकलापको लाग खच ा (इशस्टिेट) रकि कार्ाालर्ले उपभोक्ताले क्र.सं. षक्रर्ाकलाप षििरर् ईकाइ पररिार् दर जर्मिा रकि व्र्होने व्र्होने रकि क) उत्पादन था उत्पादकत्ि िषृि कार्क्रा ि 1 2 3 4 5 6 7 8 9 जर्मिा रु. ख) उत्पादनोप्रान्द् प्रषिमि था प्रिोिन कार्क्रा ि 1 2 3 4 5 जर्मिा रुग) बजार प्रििना कार्क्रा ि 1 2 3 4 जर्मिा रु. कुल जर्मिा रु. ६. प्रस् ाषि कार्क्रा िसँग आिि ाको शस्थम : अपनाएका नर्ाँ क्र.स. लगाईएको बालीको मबिरर् क्षेत्रफल उत्पादन अन्द्र् केषह भए प्रषिमि ७. कार्क्रा ि संचालनको लामग मनजको प्रस् ाि छनौट प्रकृर्ािा संलग्न गरर ठदन ु हनु मसफारीस साथ अनरु ोि गदाछु भनी मसफारीस गने, कृषि षिकास िाखाको किचा ारी/िडाध्र्क्षको नाि..........................................दस् ख ...................पद....................... ÷ गा.पा. न.पा........................िोिाइल नं.............................मिम ........................कार्ाालर्को छाप..................... (नोट: मनिेदन साथ संलग्न कागजा था षििरर्हरु ठिक साँचो हो, फरक परे कानून बिोशजि सहँलु ा बझु ँलु ा।) मनिेदक कृिक/ संस्थाको प्रम मनिी को रेखात्िक छाप - हस् ाक्षरिः द ा र्ाँ ब ार् ा ँ कृिक/प्रम मनमिको नाििः संस्थाको नाििः सर्मपका नं. स ंस् थ ि ाकेग ोा न छािः ा प िः