कार्यक्रमकाे आवेदनकाे ढाँचा

सूचना नं. ०४।२०८३।०८४ मा उल्लेख भएका कार्यक्रमहरुको लागि मात्र । ………………………… कार्क्रय मको आवेदनको ढाचाँ ा फारम- 1 (क) ममम िः २०८३। । श्रीमान ् प्रमखु ज्र्ू, कृषि ज्ञान केन्द्र, रौ हट। षविर्िः …………………….. कार्क्रय मको आवेदन पेश गररएको सम्बन्द्धमा । महोदर्, कृषि ज्ञान केन्द्र रौ हटको ममम 208३/06/2२ ग ेको जनकपरु टुडे पमिकामा प्रकाशश सूचना अनसु ार ………………………………………………. कार्क्रय मको लागी कार्ायलर्साँग अनदु ान रकम रु. ...................... मााँगको लागी र्ो आवेदन पेश गररएको व्र्होरा अनरु ोध छ । साथै फारम नं. 1(ख) बमोशजमको षववरण था आवश्र्क काग्जा हरु र्सै आवेदन साथ संलग्न गरेको छु/छौँ । मनवेदक दस् ख :- नाम, थर :- षकसान सूशचकरण द ाय नं: बवु ाको नाम, थर:- आमाको नाम, थर:- ठेगाना :- सम्पकय नम्बर:- संस्थाको हकमा नाम र छाप: 1……………………… कार्क्रय मको प्रस् ावको ढाचाँ ा फारम नं. 1(ख) क. प्रस् ावकको संशिप्त षववरण १) प्रस् ावकको नाम, थर : २) प्रस् ावकको षकमसमिः कुनै एकमा(√) शचन्द्ह लगाउने। ठेगाना: शजल्ला - क) व्र्वसाषर्क कृिक गा.पा/न.पा- ख) कृिक समूह वडा नं. - टोल - ग) कृषि सहकारी सम्पकय मोबाईल नं. घ) उद्यमी संस्थाको नाम: द ाय भएको मनकार् : ३) प्रस् ावक संस्थाको द ाय प्रमाणपि नं:- द ाय ममम िः भ्र्ाट/पान नं:- ख. पररर्ोजनाको षवस् ृ षववरण: 1. पररर्ोजनाको कुल लाग अनमु ान -: 2. परर्ोजना कार्ायन्द्वर्नका साझेदारहरु र म नका साझेदारी रकम -: क) ख) 3. र्स कार्ायलर्बाट माग गररएको अनदु ान रकम -: 4. कार्क्रय म स्थलको षववरण 5.१ प्रस् ाषव पररर्ोजना संचालन हनु े स्थलको अवस्था षक ा नं र घर/टहराको स्वाममत्वको षकमसम घर/टहराको िेिफल (कठ्ठा) घर/टहराको सरु िा अवस्था ठेगानािः मनशज/करार 5.२ पररर्ोजना संचालन हनु े स्थलको शजषपएस कोडिः अिांस देशान्द् र 5.३ र्स भन्द्दा पषहले अनदु ान प्राप्त भएको छ छैनिः अनदु ान प्राप्त भएको छ भने सोको मबवरण : 2अनदु ान प्राप्त गरेको बि य के को लामग प्राप्त भएको कम रकम कुन संस्थाबाट प्राप्त भएको 5. पररर्ोजनाबाट लाभाशन्द्व हनु े लशि समदु ार्को घरधरु ी सख्र्ा परुु ि मषहला दमल जनजा ी मशुस्लम अन्द्र् 6. पररर्ोजना समपन्न भएपमछका अपेशि उपलब्धीहरु (बदु ााँग रुपमा सम्भव भए पररमाण समे खलु ाउने:- 7. सम्बशन्द्ध षविर्मा ामलम मलए वा नमलएको: …………… 8. प्रस् ाषव पररर्ोजनाको अनमु मन लाग अनमु ान :- मस.न. प्रस् ाषव षक्रर्ाकलाप पररमाण प्रम कुल जम्मा सहभामग ा रकम रु. अपेशि अनदु ान कैषफर् अनसु ारको आवाश्र्क सेवा र इकाई रकम रु. रकम रु. सामाग्रीहरु दर 9. र्स प्रस् ाव पि साथ संलग्न लाग अनमु ान अनसु ार र्स पररर्ोजनाको कुल लाग रु..................... को ........... प्रम श ले हनु आउने रु. ........................ (अिरेपी ...................................................................) बराबरका साझेदारी रकम हामी प्रस् ावकले बेहोरी कार्क्रय म सम्पन्न गन य प्रम बद्ध ा जाहेर गदयछु। ग) पररर्ोजना संचालनमा सहभामगहरुको षववरण (समहु /सहकारीले माि अमनवार् य भनपयु ने) क्र.सं. सहभामगहरुको नाम, थर पद ठेगाना: गा.पा./न.पा. र वाड य घरपररवार िेिफल. सम्पकय फोन दस् ख नं. संख्र्ा १ २ ३ ४ 35 6 7 8 9 10 11 12 घ )संलग्न कागजा हरु:-संलग्न भएका कागजा हरुको हकमा रुज ु गने कमचय ारीले √ शचन्द्ह लगाउन े क्र.स संलग्न कागजा हरु कार्ायलर्ले रुज ुगने प्रर्ोजनको लामग माि र्स पररर्ोजनाको लामग र्समा उल्लेख भए बाहेकका अरु कुनै पमन मनकार् स ग अनदु ान मांग गरेका छैनौं। रुज ु गनेको सही : मैले/हामीले अनदु ान प्राप्त गन य कार्ायलर्मा कुनै प्रकारले पहाँचु प्रभाव पान य खोज्ने छैन। सो गरेको पाईएमा कार्ायलर्ले आवेदन रद्द गन य सक्ने कुरामा हाम्रो पूण य मञ्जुरी रहेको छ। र्समा उल्लेख गरेको षववरण सत्र् सांचो हो, झठु ो ठहरे काननु बमोशजम सहूाँला/ बझु ौँला । रुज ु गनेको नाम : आवेदकको सही : पद : आवदे कको नाम र पदिः ठेगाना: फाम य / संस्थाको छाप 4